10.16 Zuzahlungen der privaten Haushalte nach Leistungsbereichen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

Datenhalter

Datenquelle

KV 45-Statistik

Es gibt keine vergleichbaren WHO-, OECD- und EU-Indikatoren. In der zweiten Fassung des GMK-Indikatorensatzes von 1996 gab es keinen vergleichbaren Indikator.

Periodizität

Jährlich

Validität

Die Daten gelten als valide.

Kommentar

Eigenleistungen für Leistungen, an denen sich die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr beteiligen oder für die keine Zuzahlungen mehr erhoben werden, wie z. B. Sehhilfen oder Zahnersatz sind auch im Indikator nicht enthalten. Zahnersatz gehört zwar nach wie vor zum Leistungskatalog der GKV, aber seit der Reform vom 1. Januar 2005 gilt ein befundbezogener Festzuschuss für den Zahnersatz, der sich an der Regelversorgung orientiert. Darüber hinausgehende Kosten müssen selbst getragen werden.

Da die sogenannte Praxisgebühr ihren eigentlichen Zweck, die Zahl der Arztbesuche zu reduzieren, nicht erfüllt hatte, wurde sie zum 1. Januar 2013 wieder abgeschafft.

Der Indikator gehört zu den Prozessindikatoren.

Dieser Indikator weist den Umfang der direkten Beteiligung der Versicherten an den Kosten der versicherten Leistungen aus.

Die Krankenversicherten finanzieren das Gesundheitswesen nicht nur durch Beiträge bzw. Steuern, sondern auch dadurch, dass sie für die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen Zuzahlungen entrichten. Diese direkte finanzielle Beteiligung der Versicherten an den Kosten bei der persönlichen Inanspruchnahme von versicherten Gesundheitsleistungen ist für einzelne Leistungsarten im Sozialgesetzbuch V definiert.

Das GKV-Modernisierungsgesetz hat mit Wirkung vom 01.01.2004 das Recht der Zuzahlungen im SGB V grundlegend neu gestaltet. § 61 SGB V in der neuen Fassung regelt jetzt die Höhe der im Dritten Kapitel des SGB V vorgesehenen Zuzahlungen, während sich die Pflicht zur Zuzahlung weiterhin aus den Vorschriften ergibt, die den jeweiligen Leistungsanspruch begründen. Diese verweisen nun bezüglich der Zuzahlungshöhe jeweils auf § 61 SGB V. Darüber hinaus wurden die Zuzahlungen teilweise deutlich angehoben, neue Zuzahlungen (Praxisgebühr) eingeführt und die Möglichkeit einer vollständigen Befreiung von Zuzahlungen abgeschafft. Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10 Euro, mindestens 5 Euro. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis bezahlt.

Je nach Leistung werden die Zuzahlungen je Verordnung, pro Quartal, monatlich, kalendertäglich, oder kalendertäglich für eine bestimmte Zahl von Tagen im Jahr erhoben. Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Schwerwiegend chronisch Kranke müssen 1 Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens für die gesetzlich festgelegten Zuzahlungen aufbringen. Es werden generell alle erbrachten Zuzahlungen bei der Ermittlung der individuellen Belastungsgrenze berücksichtigt. Versicherten, die ihre Belastungsgrenze erreicht haben, wird nach Antrag von ihrer Kasse für das laufende Kalenderjahr eine Befreiung ausgestellt. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich zuzahlungsfrei, mit Ausnahme der Zuzahlung bei den Fahrkosten.